Das BSG hat in einem Urteil (B 1 KR 4/15 R) festgestellt, dass schon aus dem Wortlaut „Behandlungsleitung“ – und nicht bloß Leitung oder Teamleitung – folge, dass es dabei um eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten und nicht nur um die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit gehe. Eine derartige Verantwortung könne aber nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die in OPS (2007) 8-550 genannten Qualifikationen verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden. Somit ist höchstrichterlich klargestellt, dass die Abrechenbarkeit des OPS 8-550 auch davon abhängt, ob der Geriater zum Zeitpunkt der Leistungserbringung vor Ort ist. Dem Urteil des BSG ist allerdings nicht zu entnehmen, was unter der „Dauer der Behandlung“ verstanden werden kann. Forderungen einiger Krankenkassen, dass nunmehr eine 24-stündige Anwesenheit des Geriaters notwendig ist um die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-550 zu erfüllen, sind aus folgenden Gründen abzulehnen:

Zunächst spricht der Wortlaut des OPS 8-550 nicht von einer ständigen Anwesenheit des Geriaters. Die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen erfolgt aber nach ständiger Rechtsprechung eng am Wortlaut und wird allenfalls durch systematische Erwägungen unterstützt. Aber auchdie Auslegung anhand systematischer Erwägungen führt zu keinem anderen Ergebnis. Dort wo eine ständige Anwesenheit eines Facharztes erforderlich ist, wird sie vom OPS auch genannt. So fordern die OPS 8-980 und 8-981 in ihren Mindestmerkmalen eine ständige Anwesenheit des Arztes. Der OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) spricht von der Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation. Auch der OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) fordert eine 24-stündige Anwesenheit des Arztes, während z. B. der OPS 8-552 die kontinuierliche Einbindung des Sachverstandes als ein Mindestmerkmal voraussetzt. Bei der 24-stündigen bzw. ständigen Anwesenheit eines Facharztes handelt es sich also nicht um eine Selbstverständlichkeit in der Krankenhausbehandlung, sondern um eine Leistung, die nur in besonderen Behandlungsfällen erforderlich ist und daher auch als ein Mindestmerkmal explizit im OPS benannt wird. Schweigt der OPS dazu, besteht kein Regelungsbedarf an dieser Stelle. Eine Negativaufzählung im Sinne einer Liste, welche Mindestvorgaben nicht gefordert werden, ist sinnlos, praktisch nicht umsetzbar und kann deshalb nicht ernsthaft gefordert werden. Zudem wird der Wortlaut des OPS 8-550 seit vielen Jahren, sowohl von der DRG-Projektgruppe, als auch vom Bundesverband Geriatrie in Form von Änderungsvorschlägen bearbeitet. Eine 24-stündige Anwesenheit des Geriaters war nie die Intention oder das Ziel dieser Bearbeitung. Deshalb fordert der Wortlaut des OPS 8-550 auch keine 24-stündige oder ununterbrochene Anwesenheit des Geriaters. Das Fehlen eines solchen Mindestmerkmals im OPS 8-550 zwingt also gerade dazu, auf die Forderung der ständigen Anwesenheit der fachärztlichen Behandlungsleitung zu verzichten.

Zudem beschränkt sich der Wortlaut des OPS 8-550 gerade nicht auf die fachärztliche Behandlungsleitung, sondern stellt die Behandlung durch das geriatrische Team in den Vordergrund. Es bedurfte hier also keiner Auslegung des Begriffs „Behandlungsleitung“. Das BSG verlässt daher in diesem Urteil den von ihm selbst geforderten Weg der Wortlautauslegung von Vergütungsregelungen.

Darüber hinaus ergibt die Forderung einer 24-stündigen Anwesenheit des Geriaters auch aus medizinisch-fachlicher Sicht keinen Sinn. Ein geriatrischer Patient wird nicht 24 Stunden am Tag geriatrisch behandelt. Die Therapieeinheiten und die ärztlichen Visiten erfolgen regelhaft nur zur Tages- und nicht zur Nachtzeit. Aufgrund des Krankenhausbehandlungsbedarfs verbleibt der geriatrische Patient dennoch auch nachts im Krankenhaus. Dies macht eine ärztliche aber keine fachärztliche Anwesenheit zur Nachtzeit erforderlich.

Auch die „Auslegungshinweise der MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung der OPS 8-550 (Version 2017)“ fordern nicht die ständige Anwesenheit des Geriaters. Es besteht bei dieser Frage also kein Dissens zwischen dem MDK und den Leistungserbringern. Deswegen erstaunt es umso mehr, dass in den vom MDK durchgeführten sog. Strukturprüfungen das Fehlen eines Stellvertreters des Geriaters bemängelt wird. Ein solcher Stellvertreter wird weder vom OPS 8-550, noch von der MDK-Gemeinschaft oder gar von einem Bundesgesetz gefordert. Deshalb darf – wie von einigen Krankenkassen praktiziert – die generelle Abrechnungsmöglichkeit des OPS 8-550 auch nicht von einer Stellvertreterregelung im jeweiligen Krankenhaus abhängig gemacht werden.

Weitere Informationen dazu finden Sie im aktuellen Kodierhandbuch Geriatrie und in den Auslegungshinweisen des Bundesverbandes Geriatrie zum OPS 8-550 2017.